ANKIETA PRZEDADOPCYJNA

Dziękujemy za chęć adopcji!
Prosimy o wypełnienie krótkiej ankiety – pomoże nam lepiej poznać Ciebie i dobrać zwierzaka, który najlepiej odnajdzie się w Twoim domu.

Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.

Imię i nazwisko *

Pierwszy

Ostatni

Adres zamieszkania *

Numer telefonuy *

Adres e-mail *

1. Czy mieszkasz w mieszkaniu czy w domu z ogrodem? *

Mieszkanie
Dom z ogrodem

2. Czy jesteś właścicielem lokalu czy wynajmujesz? *

Właścicielem
Wynajmuję

3. Z kim mieszkasz? *

Partner/ka
Dzieci
Inne osoby dorosłe (Seniorzy / Lokatorzy)

W przypadku dzieci podaj w polu poniżej ich liczbę oraz wiek.

4. Czy w domu przebywają osoby z alergią na zwierzęta? *

5. Czy domownicy zgadzają się na adopcję? *

6. Jaki jest Twój przeciętny czas poza domem w dni powszednie? *

< 4h
4-8h
> 8h

7. Czy kiedykolwiek miałe(a)ś psa lub kota? *

Jeśli tak poniżej napisz jakie.

Opis do pkt. 7

8. Czy posiadasz obecnie inne zwierzęta? *

Jeśli tak poniżej napisz jakie. Podaj: gatunek, wiek, stan zdrowia. Napisz czy są wykastrowane/wysterylizowane i zaszczepione.

Opis do pkt. 8

9. Czy masz doświadczenie w pracy z psami/kotami z problemami behawioralnymi? *

10. Gdzie zwierzę będzie przebywać przez większość dnia i nocy? tylko ogród / inna opcja — opisz)

Wewnątrz mieszkania
W domu z dostępem do ogrodu
Tylko ogród
Inna opcja - opisz poniżej

Opis do pkt. 10

11. Czy posiadasz zabezpieczony ogród (ogrodzenie)? *

Tak
Nie
Nie dotyczy

Poniżej opisz ogrodzenie: wysokość, stan itp.

Opis do pkt. 11

12. Czy planujesz wychodzić z psem na spacery ? *

Napisz nam ile razy w ciągu dnia i na jak długo

13. Gdzie planujesz umieścić kuwetę/legowisko/posłanie? *

14. Czy w domu są miejsca niebezpieczne dla zwierzęcia (np. basen, toksyczne rośliny)? *

Jeśli tak opisz poniżej plan zabezpieczenia

Opis do pkt. 14

15. Czy masz dostęp do weterynarza/kliniki w okolicy? *

Jeśli tak, podaj poniżej nazwę, adres, stronę www i telefon

Opis do pkt. 15

16. Czy jesteś w stanie pokryć koszty profilaktyki (szczepienia, odrobaczenie), ewentualnego leczenia? *

Tak
Raczej tak
Nie
Trudno powiedzieć

17. Czy planujesz wykupić ubezpieczenie zdrowotne dla zwierzęcia?

Tak
Nie
Jeszcze nie wiem

18. Czy jesteś gotów/gotowa na koszty nagłe (np. operacja) ?

Tak
Nie*

*Jeśli nie to czy masz oszczędności/plan awaryjny?

Opis do pkt. 18

19. Dlaczego chcesz adoptować zwierzę? *

Zastanów się zanim udzielisz nam odpowiedzi.

20. Czy planujesz podróżować ze zwierzęciem czy zostawiać je pod opieką? *

Planuje podróżować z pupilem
Planuje zostawić pod opieką
Jedno i drugie

Poniżej opisz jak to widzisz zarówno w przypadku planowanych podróży z pupilem jak i pozostawiania pod opieką.

behawioralnymi? odrobaczenie), zdrowotne

Opis do pkt. 20

21. Czy planujesz zostawiać zwierzę same na dłużej niż 8 godzin/dzień?

Jeśli tak, napisz poniżej jak często.

Opis do pkt. 21

22. Czy jesteś gotów/gotowa pracować nad ewentualnymi problemami behawioralnymi? *

Tak
Nie
Nie zastanawiałe(a)m się

Mamy na myśli udział w szkoleniach czy pracę z polecanymi behawiorystami.

23. Jak reagujesz na agresję u zwierząt?

24. Czy znasz podstawy pierwszej pomocy dla zwierząt? *

Tak
Nie
Nie, ale skorzystam z kursów/instrukcji od weterynarza itp.

25. Czy zgadzasz się na wizytę przedadopcyjną w domu oraz na wizyty poadopcyjne? *

Tak, zgadzam się na obie wizyty
Nie, nie zgadzam się na żadną wizytę
Tak, zgadzam się tylko na wizytę przedadopcyjną

26. Czy wyrażasz zgodę na podpisanie umowy adopcyjnej ? *

27. Czy wyrażasz zgodę na przekazanie danych kontaktowych osobom sprawdzającym oraz kontakt zwrotny od fundacji?

*osoby sprawdzające są to osoby zatrudnione w fundacji lub jej wolontariusze.

Referencje

Wskaż nam dwie osoby z którymi będziemy mogli porozmawiać na Twój temat. Podaj nam imię oraz telefon. Wskaż relacje.

Oświadczam, że udzielone przeze mnie informacje są prawdziwe. Zgadzam się na przeprowadzenie weryfikacji oraz na przestrzeganie warunków adopcji. Jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności za zwierzę oraz kosztów jego utrzymania. *

Akceptuję powyższe oświadczenie

Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych podanych w tej ankiecie na potrzeby realizacji procesu adopcyjnego. *

Wyrażam zgodę

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) informujemy, iż Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych przez Fundację Ferreus jest Zarząd Fundacji Ferreus, z siedzibą w Warszawie (03-450) przy ul. Ratuszowej 12/10, Administrator danych osobowych przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie wyrażonej zgody.

Data *

dzień / miesiąc / rok

Podpis *

Wpisz swoje imię i nazwisko